Termo de conciliação



Eu _________________________________________________________, portador (a) da carteira de identidade nº ______________, CPF __________________, residente na rua ________________________________________, declaro que fui companheiro (a) da vítima _____________________________________________, até a data do seu óbito, a qual faleceu no estado civil de casado (a) e separado de fato, com quem: ( ) deixei filhos ou

( ) não deixei filhos ,


de comum acordo com ___________________________________________________________, portador (a) da carteira de identidade nº ______________, CPF __________________, residente na rua ________________________________________, declaro que fui casado (a) com a vítima __________________________________________________, a qual faleceu no estado civil de casado (a) e separado (a) de fato, com quem ( ) deixei filhos ou

( ) não deixei filhos,



RESOLVEM, por meio deste instrumento particular, celebrar a presente transação para que a parcela da indenização do seguro DPVAT que nos é devida pelo falecimento de nosso cônjuge ou companheirismo (a), seja dividida em partes iguais entre nós.


CONCORDAMOS plenamente que, mediante o pagamento da indenização, na forma por nós acordada no presente Termo de Conciliação, damos a mais ampla, geral e irrevogável quitação e nada mais poderemos reclamar em Juízo ou fora dele, com relação a indenização do seguros DPVATque nos era devida pelo falecimento da vítima acima indicada, reponsabilizando-nos civil e criminalmente pelas declarações aqui prestadas.


Declaro ainda que a vítima acima mencionada não ( ) sim ( ) deixou descendentes (filhos naturais ou adotivos ), ou ascendentes (pai, mãe, avó, avô) sendo os mesmos no número total de ________ pessoas, bem como não ( ) sim ( ) deixou companheiro (a).


Esta Declaração é s expressão da verdade, pelo qual me responsabilizo civil e criminalmente sob as penas da Lei - Art.299 do Código Penal Brasileiro.



_________________________, ________ de ___________ de __________




______ _____________________ __________________________


Cônjuge Companheiro (a)